Yaşlılarda Osteoporoz ve Egzersiz

July 5, 2017 - admin

No Comments

Angın E.

Doğu Akdeniz Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Mağusa, KKTC

OP yaygın prevelansı sebebiyle ciddi bir halk sağlığı problemi olarak ortaya çıkmaktadır. Kemik mineral yoğunluğundaki (KMY) azalma prevelansı ilerleyen yaşla birlikte artış gösterir. Osteoporoz dünya çağında en yaygın görülen metabolik kemik hastalığı olup ,200 million insanı etkilediği tahmin edilmektedir.1,2 50 yaş üzeri 2 kadından biri ve 5 erkekten biri osteoporoza bağlı kırıklar ile karşılaşmaktadır. Türkiye’de osteoporozun görülme sıklığı; sağlıklı 849 kadını kapsayan bir çalışmada, 20–39 yaş grubunda KMY değerleri normal bulunurken, 40–59 yaş grubunda tüm lokalizasyonlarda belirgin olarak KMY’nda azalma olduğu saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda, Türk kadınının KMY’nun, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa referanslarına göre %5 daha düşük olduğu belirlenmiştir. ABD’de yapılan çalışmalarda ise, yaklaşık 8 milyon kadının ve 2 milyon erkeğin osteoporozu olduğu ve 18 milyon kişinin osteoporoz gelişimi açısından artmış risk düzeylerinde kemik kütlesine sahip olduğu bildirilmektedir.3 Uluslararası Osteoporoz Derneği, 50 yaş ve üzeri her 3 kadından birinin osteoporoza bağlı kırıklara maruz kaldığını belirtmektedir. 2025 yılında osteoporoza bağlı kırık vakalarının 2 milyondan 3 milyona yükseleceği tahmin edilmektedir. 4, 5

Osteoporoz yaşa, lokalizasyona, kemik tutulumuna, etiyolojiye ve histolojik görünümüne göre sınıflandırılmıştır. 6, 7 (Tablo 1).

 

Tablo 1. Osteoporozun Sınıflaması

 

             Yaşa göre                                                                     Juvenil, Yetişkin, Senil

Lokalizasyona göre                                                      Genel, Bölgesel

Tutulan kemik dokuya göre                                         Trabeküler, Kortikal

Etyolojiye göre                                                             Primer, Sekonder

Histolojik görünüme göre                                            Hızlı Döngülü, Yavaş Döngülü

 

Erişkin dönemde Osteoporoz fizyolojik olarak postmenapozal (Tip 1) ve yaşlanmaya bağlı gelişen (Tip–2) olarak ortaya çıkar. Osteoporoz (senil osteoporoz); yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan primer osteoporozun alt grubudur. Genellikle 70 yaşından büyük kişilerde görülmektedir. Kadın ve erkek cinsiyetlerinde eşit sıklıkla görülmekle birlikte hem kortikal hem de trabeküler kemik kaybı vardır. Özellikle femur boynu, proksimal tibia ve pelvis kırıkları senil osteoporozda sıklıkla görülmektedir. Nadir olsa da çoklu vertebra kırıklarına rastlanabilinmektedir. Yaşlı populasyonda kalsiyum emiliminde bozulma, deride D vitamini sentezinde azalma, barsakta 1.25 dihidroksivitamin D rezistansı, intestinal D vitamini reseptörlerinde azalma görülmektedir. Bu faktörlerin tümünün sonucu olarak iyonize kalsiyumda azalma olmaktadır. 2, 8

Risk Faktörleri

Osteoporozda risk faktörlerinin erken tanımlanması ve önleme programlarının geliştirilmesi hastalığın artışını durudurmak, kırıkları önlemek ve sağlık bakım giderlerini azaltmak için gereklidir.9

Osteoporozdaki en önemli risk faktörleri; yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, menopoz, kırık hikayesi, hormonal nedenler, genetik ve ırksal nedenler, kalsiyum ve D vitamini yönünden eksik beslenme, sedanter yaşam tarzı, sigara ve aşırı alkol kullanımı, immobilizasyon, çeşitli ilaçlar, inflamatuar artritler , hipertroidizm ,hiperparatroidizm  gibi metabolik hastalıklar şeklinde belirtilmektedir. Geriatrik bireylerde düşme riski yaşla birlikte artar. Düşme risk faktörleri ise fiziksel aktivite yokluğu, kas güçsüzlüğü veya denge problemleri, fonksiyonel kısıtlılık, kognitif bozukluk veya demans, ilaç kullanma ve ev tehlikelerini de içeren çevresel etmenlerdir .10, 11

Osteoporoz sessiz bir hastalık olduğundan dolayı tanı konulduğunda tedavisi daha zor olmaktadır. Bu yüzden koruyucu fizyoterapi alanında ön planda yer almaktadır. Bunlarla birlikte osteoporozun risk faktörlerinin belirlenmesinde önem artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Metabolik Kemik Hastalıkları için bireylerin kırık riskini değerlendirmek için FRAX (The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool) diye bir araç geliştirilmiştir. Bu modelde yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, önceki geçirilmiş frajilite kırığı, annede kırık hikayesinin varlığı, sigara içimi, uzun süreli glukokortikoid kullanımı, romatoid artrit, diğer sekonder osteoporoz nedenleri ve aşırı alkol tüketimi bireylerin mutlak kırık riskini belirlemede kullanılan faktörler olarak belirlenmiştir.12

KMY ölçüm yapılan alandaki kemik minerak dansitesi olup kemiğin fizyolojik ve patolojik durumunun önemli bir göstergesidir. KMY ölçümü OP tanısı ve kemikte kırık oluşma riskinin saptanması açısından önemlidir.2

Klinik Bulgular

Osteoporoz, yeryüzünde en yaygın olarak rastlanan metabolik kemik hastalığıdır. DSÖ osteoporozu; kardiovasküler hastalıklardan sonra hayatı tehtit eden ikinci hastalık olarak tanımlamıştır. Osteoporoz ve osteoporoza bağlı kırıklar giderek artan bir sağlık problemi haline gelmiştir. Özellikle osteoporoza bağlı gelişen kırıklar önemli maddi kayıplara yol açmaktadır. Osteoporoza bağlı kırıklar en sık vertebralar, proksimal femur ve radius distalinde ortaya çıkmaktadır .13, 14

Osteoporozda klinik belirtilerin veya komplikasyonların gelişiminden önce genellikle uzun süren sessiz bir dönem izlenmektedir. Bu dönem asemptomatik dansitometrik osteoporoz olarak adlandırılmaktadır. Tesadüfen veya genel vücut taraması sırasında dansitometrik incelemeler yapılırsa saptanabilinmektedir. Bu dönemde tanı konması çok önemlidir. Osteoporoza bağlı klinik bulgular; sırt ağrısı, boy kısalması, spinal deformiteler, peridontal hastalıkların varlığı, ağrı ve kırıklardır.15 

Ağrı, osteoporozda klinik bulgular arasında yer alan önemli bir faktördür. Sıklıkla hareket veya ağırlık kaldırma sırasında belirginleşen künt karakterdedir. Kemiklerin palpasyon ve perküsyonu ağrılı olabilmektedir. Osteoporoza bağlı gelişen postür bozuklukları, ligamentlerde gerilme veya kronik vertebra kırıkları nedeniyle ağrı ortaya çıkabilmektedir.

Osteoporotik kırıklar genellikle trabeküler kemiğin baskın olduğu vertebra, kalça ve ön kol bölgelerinde görülür. Kırıklar en sık olarak T12 veya L1 bölgelerinde lokalize olmaktadır. Bu bölgelerin dışında diğer alanlarda da osteoporoza bağlı kırıklar oluşabilmektedir. Kompresyon kırıkları boy kısalmasına neden olmakta ve multiple kırığı olan hastalarda alt kostaların kristalara yaklaşması ile torako-abdominal deformiteler intratorakal ve intraabdominal organlarda fonksiyon kaybına neden olabilmektedir. Nefes darlığı, egzersiz kapasitesinde azalma, konstipasyon, meteorizm ve nadir olarak sinir kökü basıları ortaya çıkmaktadır. Osteoporotik kırıklarda ağrı ile gelişen psikolojik faktörlerin yanında sosyoekonomik problemler de hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bunlara ek olarak uyku bozuklukları, iştahsızlık, yorgunluk, sosyal ortamda bozukluk, ölüm korkusu gibi sorunlar da eklenebilmektedir .16

Vertebral kırıklar asemptomatik olabilmekte ve genellikle farkına varılmadan ortaya çıkmaktadır. Minimal travma veya kendiliğinden vertebral kırıklar oluşabilmektedir.

El bileği kırıkları, ekstansiyon pozisyonunda el üzerine düşme ile radiusun bilek ekleminin hemen üzerinden kırılması sonucu oluşmaktadır. İlerleyen yaş ile birlikte postural stabilitenin azalması ile bu kırıkların görülme sıklığı artmaktadır .

Kalça kırıkları, osteoporozda beklenen mortalite ve morbidite açısından en yüksek ve önemli olanlarıdır. Mortalitesi ilk bir yıl içinde erkeklerde %30, kadınlarda %17 olarak belirtilmiştir. Kalça kırığı vakalarının %20’si bir bakıma ihtiyaç duyarken, %40’ı bağımsız aktivite yapabilecek hale geldiği bildirilmiştir. Kalça kırığı osteoporozun en ciddi ve ekonomik olarak en önemli komplikasyonudur. Sıklıkla femur boynunun rotasyonel güçlerle zorlandığı zaman düşme sonucu oluşmaktadır. Ameliyata veya immobilizasyona bağlı komplikasyonlar sıkca görülmektedir. Yapılan bir çalışmada kalça kırığı geçiren hastalarda daha sonra herhangi bir kırık geçirme riskinin 2,5 kat arttığı bildirilmektedir.17

Osteoporoz ve Egzersiz

Osteoporozda morbidite ve mortalitenin çok yüksek olması nedeniyle erken yaşlardan itibaren osteoporozdan korunmak gerekmektedir.18 Tek başına ilaç tedavisi Osteoporozun önlenmesi ve ilerlemesinin durdurulmasında yeterli olmadığı yapılan çalışmalarda belirtilmiştir. Osteoporoz rehabilitasyonunda fiziksel aktivite ve egzersizin önemli bir yeri vardır.19,20 Fiziksel aktivite ve egzersiz ile kemiğe uygulanan mekanik güç osteoblastik aktiviteyi artırmaktadır. Düzenli fiziksel aktivite ve egzersizin, kemik kütlesini koruyarak, düşme insidansını azaltarak kırıkların azalmasında yardımcı olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. Çalışmalar, sağlıklı erişkinlerde yatak istirahati ile ayda % 0,5-1 KMY azaldığını göstermektedir. Osteoporoz rehabilitasyonunda fiziksel aktivite ve egzersizin önemli bir etkisi de östrojen artışına katkıda bulunmasıdır. Bununla beraber insülün ve androjen gibi intirinsik endokrin faktörleri serbestleştirerek kemik ve kasın güçlenmesine neden olmaktadır.21

Yaşlı Bireylerde Osteoporozda fiziksel aktivite ve egzersizin faydaları şu şekilde özetlenmektedir.22, 23,24

  • Kemik kütlesini ve kas gücünü artırarak kırık riskini azaltır.
  • Kas kuvvetini artırarak denge, koordinasyon ve iskelet desteği sağlar.
  • Denge ve koordinasyonu artırarak düşme riskini azaltır.
  • Eklem fleksibilite ve stabilitesini artırır.
  • Postürün koruyarak deformiteleri engeller.
  • Kardiorespiratuvar dayanıklılığı artırarak genel performansı yükseltir.
  • Psikososyal güvenini arttırır.
  • Yaşam kalitesini arttırır.

 

Kişiler hayatları boyunca çeşitli fiziksel aktivite ve egzersiz çeşitlerini yapabilmektedirler. Seçilen fiziksel aktivite ve egzersiz birçok faktörlere bağlı kalmaktadır. Bu faktörlerden bazıları genel sağlık durumu, vücut kütle indeksi, sigara kullanımı ve sosyoekonomik durum olarak sayılabilmektedir.25 

Yaşlılıkta görülen Osteoporoz için önerilen egzersiz türleri vardır. Esneklik egzersizleri; germe ve gevşeme şeklinde uygulanmaktadır. Eklemlerin fleksibilitesini sağlayarak düşme ve yaralanma riskinden korumaktadır.26 Denge ve koordinasyon egzersizleri; günlük yaşam aktiviteleri sırasında sürdürülmesine ek olarak beklenmedik eksternal dengeyi bozan kuvvetlere karşı koyabilme yeteneği, reaktif postural kontrol ve bağımsız yaşam için önemlidir. Geriatrik bireylerde düşme riskinin azaltılmasıyla kırık insidansında azalma sağlamaktadır.27 Aerobik egzersizler, vücut ağırlığı ile yapılan aktivitelerdir. Tempolu yürüyüş, grup egzersizleri ,  gibi aktiviteler yaşlılara uygun aktiviteler olarak bu grupta yer almaktadır. Ayağın yer ile temas ettiği anda kemikte oluşan impuls ile osteoblastik aktivitede ve kemik mineral yoğunluğunda artış ile kemik kalitesinde olumlu değişiklikler olduğu bildirilmektedir. Bu tür egzersizler özellikle kalça ve omurga kemikleri için yararlıdır. Aerobik egzersizlerin denge ve koordinasyon üzerine de olumlu etkileri vardır. Postmenopozal osteoporozlu ve osteopenili kadınlar üzerinde yapılan bir çalışmada, solunum, ısınma, germe, kuvvetlendirme, denge, stabilizasyon ve soğuma egzersizlerini içeren grup egzersiz programının, her iki grupta da KMY değerlerinde artış olduğu belirtilmiştir.28 Yüksek etkili egzersizler; kolları yukarı doğru uzatarak zıplama veya kollar yanda iken kolları ve bacakları yana açarak zıplama hareketleri olarak yapılabilmektedir. Fakat yaşlılarda özellikle postmenopozal dönemde eklem sorunları ve düşme riski açısından bu egzersizlerin premenopozal dönemde ya da postmenopozal dönemde ilk 12 haftalık germe, kuvvetlendirme ve denge egzersizlerinden sonra başlanması uygun olmaktadır. Postmenopozal kadınlarda uygulanan zıplama egzersizleri ile femur boynunun KMY değerlerinde artış sağlandığı bildirilmiştir.29 Kuvvetlendirme (Progresif-Resistif) egzersizler, elde taşınan ve ağırlık miktarı giderek arttırılan ağırlıklar ile yatarak veya oturarak yapılan egzersizlerdir. Egzersizler haftada 3 gün 45-60 dakika yapılması önerilmektedir. Egzersiz programına tempolu yürüyüşler de eklenmektedir. Özellikle alt ekstremiteler için uygulanan egzersizler mobilite, denge ve düşmelerin önlenmesi için önemlidir. Geriatrik osteoporotik hastalarda azalmış kas kuvveti ile ilişkili olduğu belirtilen kifoza bağlı olarak denge bozulması ve düşme riskinde artma olmaktadır.30 Postür egzersizlerinin, kifozun gelişimini engelleyerek düşmeleri ve vertebra kırık riskini azalttığı gösterilmiştir. Postmenapozal osteoporozlu kadınlarda egzersiz ile torakal kifoz açılarında azalma görülmüştür.31,32 Tai-Chi-Chuan Egzersizleri; gövde ve ekstremitelerin devamlı, yavaş, koordineli ve ritmik izometrik ve izotonik segmental hareketleri şeklindedir. Birçok yöne ağırlık aktarma, postür düzgünlüğü hakkında bilinci arttırma, hareketlerin çok yönlü koordinasyonu ve düzenli solunumdan oluşmaktadır. Kemik kütlesine karşı koruyucu etkisi yanında, nöromusküler koordinasyon, kas kuvveti, esneklik ve endurans üzerine olumlu etkileri vardır.33 

Sonuç:

Yaşlı nüfusun giderek artmasıyla, yaşlılarda osteoporoz daha da önemli bir konu haline gelmektedir. OP’un erken teşhis ve tedavisi amacıyla belirli aralıklarla sağlık kontrollerinin yapılmasının önemli olduğu düşünülmektedir. Yapılacak sağlık kontrolleri ile birlikte sağlık eğitimlerine de yer verilmelidir. Osteoporoz hakkında bilgilendirme seminerleri, korunma yolları, fiziksel aktivite ve egzersizin önemi, beslenme programlarına yer verilmelidir. Bu kapsamda yaşlılrda OP önlenmesi ve ilerlemesinin durdurulması anlamında koruyucu fizyoterapi yaklaşımları devreye girmelidir. Birinci basamak sağlık kuruluşlarına büyük görevler düşecektir. Osteoporozda risk faktörlerinin erken tanımlanması ve önleme programlarının geliştirilmesi; hastalığın ilerlemesini engellemek, kırıkları önlemek ve sağlık bakım giderlerini azaltmak için gereklidir.

Kaynaklar:

  1. Naharcı ,M., Koçak , N., Doruk ,HY. Yaşlıda Osteoporoz.TAF Preventive Medicine Bullettin 2012; 11(4) : 471- 482.
  2. Daware, MA. Osteoporosis in Elderly,Vidarbha Journal of Internal Medicine 2014; 17: 19-27.
  3. Ovayolu, N., Taşçı, S., Uçan Ö. Osteoporozda Risk Faktörleri ve Korunmanın Önemi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007 ; 2 (6): 73-86.
  4. Levine, JP. Identification, Diagnosis and Prevention of Osteoporosis. Am J Manag Care 2011; 17 (6) :170-176.
  5. Yavuz, D. Osteoporoz: Epidemiyoloji, Klinik ve Tanı. Türkiye Klinikleri J Endocrin-Special Topics 2011; 4 (2) : 28-32.
  6. Tuncer, T. Osteoporoz. Türkiye Klinikleri J Orthop Travumatol-Special Topics 2010; 3 (2) : 47-55.
  7. Senil Osteoporoz ve Tedavisi. Arıoğlu MS, editör. Geriatri ve Gerontoloji. Özyurt Matbaacılık. Ankara: 2006. p.735-752.
  8. Osteoporoz. Kutsal YG, editör. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Güneş Kitabevi. Ankara: 2000. p.1872-1864.
  9. Uçan, Ö., Taşçı, S. ,Ovayolu , N. , Osteoporozda Risk Faktörleri ve Korunmanın Önemi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007 ; 2 (6) : 73-86.
  10. Horan, A., Timmins, F. The Role of Community Multidisciplinary Teams in Osteoporosis Treatment and Prevention. Journal of Orthopaedic Nursing 2009; 13: 85-96.
  11. Nguyen, TV., Center JR., Eısman, JA. Osteoporosis in Elderly Men and Women: Effects of Dietary Calcium, Physical Activity, and Body Mass Index .Journal of Bone and Mıneral Research 2000; 15( 2): 32
  12. Kanis JA on behalf of the World Health Organization Scientific Group. Assesment of Osteoporosis at the Primary Health-care Level. Tecnical Report. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, UK. http://www.shef.ac.uk/FRAX. Accessed, 2010.
  13. Kastner, M., Sawka, A., Thorpe, K., Chignel, M., Marques, C., Newton, D., Strau, SE. Evaluation of a Clinical Decision Support Tool For Osteoporosis Disease Management: Protocol For an Interrupted Time Series Design. Implement Sci 2011; 6 (77) :1-7.
  14. Berry, SD., Kiel, DP., Donaldson, MG., Cummings, SR., Kanis, JA., Johansson, H. et al. Application of the National Osteoporosis Foundation Guidelines to Postmenopausal Women and Men: The Framingham Osteoporosis Study. Osteoporosis International 2010 ; 21 (1) : 53-60.
  15. Swaim, RA., Barner, JC., Brown, CM. The Relationship of Calcium intake and Exercise To Osteoporosis Health Beliefs in Postmenopausal Women. Research in Social and Administrative Pharmacy 2008 ; 4 (2) : 153-163.
  16. Meadows, ES., Mitchell, BD., Bolge, SC., Johnston, JA., Col, NF. Factors Associated With Treatment of Women With Osteoporosis or Osteopenia From a National Survey. Womens Health 2012 ; 12 (1)
  17. Nakatani, Y., Tamaki, J., Komatsu, M., Iki, M., Kajita, E. Effect of Distributing an Evidence-Based Guideline for Prevention of Osteoporosis on Health Education Programs in Municipal Health Centers: A Randomized Controlled Trial. Japan Epidemiologial Association 2012 ; 22 (2) :103-112.
  18. Sirola, J., Kröger, H. Similarities in Acquired Factors Related to Postmenopausal Osteoporosis and Sarcopenia. Journal of Osteoporosis 2011.
  19. De kam, D., Smulders, E., Weerdesteyn, V., Smits-Engelsman. Exercise interventions to reduce fall-related fractures and their risk factors in individuals with low bone density: a systematic review of randomized controlled trials. Osteoporos Int 2009 ; 20: 2111-2125.
  20. Sinaki, M., Pfeifer, M., Preisinger ,E., Itoi, E., Rizzoli, R.,Boonen ,S. et al. The Role of Exercise in the Treatment of Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep 2010 ; 8 :138-144.
  21. Frontera, WR. Exercise in Rehabilitation Medicine. United States: Human Kinetics 1999. p.221-249.
  22. Morris, M., Schoo, A. Optimizing Exercise and Physical Activity in Older People. London: Butterworth-Heinemann 2004.
  23. Kasturi, GC., Adler, RA. Osteoporosis: Nonpharmacologic Management. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation 2010 ; 3 (6) : 562-572.
  24. Bailey, CA., Brooke-Wavell, K. Optimum Frequency of Exercise For Bone Health: Randomised Controlled Trial of a High-impact Unilateral Intervention. Bone 2010 ; 46 (4):1043-1049.
  25. Schmitt, NM., Schmitt, J., Dören, M. The Role of Physical Activity in the Prevention of Ostoporosis in Postmenopausal Women- An Update. Maturas 2009 ;63 (1) : 34-38.
  26. Rogers, K., Gibson, AL. Eight-Week Traditional Mat Pilates Training-Program Effects on Adult Characteristics. Research Quarterly For Exercise and Sport 2009 ; 80 (3) :569-574.
  27. Hsu,W. Chen,C. , Tsauo ,J., Yang, R., Balance Control in Elderly People with Osteoporosis. Journal of the Formosan Medical Association 2014 ; 113 : 334-339.
  28. Angın, E., Erden, Z. The Effect of Group Exercise on Postmenopausal Osteoporosis and Osteopenia. Acta Orthop Traumatol Turc 2009 ; 43 (3) :343-350.
  29. Snow, CM., Shaw, JM., Winters, KM., Witzke, KA. Long-term Exercise Using Weighted Vests Prevents Hip Bone Loss in Post-menopausal Women. J Gerontol A Biol Scie Med Sci 2000 ; 55 (9) : 485-491.

30.Kanemaru, A., Arahata,K., Ohta,T. Katoh,T. Tobimatsu,H. Horiuchi,T. The efficacy of home-based muscle training for the elderly osteoporotic women: The effects of daily muscle training on quality of life (QoL). Archives of Gerontology and Geriatrics 51 2010 : 169–172.

  1. Lui, PP., Qin, L., Chan, KM. Tai Chi Chuan Exercises in Enhancing Bone Mineral Density in Active Seniors. Clin Sports Med 2008 ; 27 (1) : 75-86.
  2. Angın, E., Erden, Z. Effects of Exercise Training on Pain, Spinal Mobility, Lordosis and Kyphosis Angle in Osteoporosis: A Pilot Study. Turkish Journal of Geriatrics 2010 ;13 (2):117-124.
  3. Wayne, PM., Kiel, DP., Krebs, DE., Davis, RB., Savestsky-German, J., Connelly, M. et al. The Effects of Tai Chi on Bone Mineral Density in Postmenopausal Women: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (5) : 673-680.

admin

Yorum Yazınız

Your email address will not be published. Required fields are marked *